Disturbo borderline e uso di sostanze: perché è necessario un trattamento integrato

Nella pratica clinica quotidiana capita spesso di incontrare persone che portano, insieme, due sofferenze apparentemente distinte: da un lato l’instabilità emotiva, la paura dell’abbandono e l’impulsività che caratterizzano il disturbo borderline di personalità (DBP); dall’altro un rapporto problematico con l’alcol o con altre sostanze. Non si tratta di una coincidenza. Una linea di ricerca ormai trentennale documenta con costanza che questi due quadri clinici tendono a presentarsi insieme nello stesso individuo, molto più di quanto il caso potrebbe spiegare.

Una revisione sistematica di Trull e colleghi (2018), che ha esaminato 70 studi pubblicati tra il 2000 e il 2017, offre una fotografia aggiornata e clinicamente significativa di questa co-occorrenza. In questo articolo vengono riportati i dati principali della ricerca tradotti in indicazioni per la pratica clinica. Una comorbilità di questa portata non è un dettaglio epidemiologico, ma un fatto che ridisegna il modo di impostare il trattamento.

Due diagnosi che si incontrano spesso

I numeri che emergono dall’analisi di Trull e colleghi (2018) parlano chiaro. Guardando le persone con disturbo borderline, circa la metà soddisfa i criteri per almeno un disturbo da uso di sostanze in corso, e la percentuale sale sensibilmente se si considerano le diagnosi nel corso della vita. Il quadro più frequente è quello legato all’alcol. Osservando invece il fenomeno dalla prospettiva opposta — le persone in trattamento per una dipendenza — circa una su quattro presenta anche un disturbo borderline.

La probabilità di trovare un DBP varia poi in base alla sostanza. La co-occorrenza risulta particolarmente elevata nei disturbi da uso di oppioidi (compresa l’eroina), seguiti da cocaina e alcol. Sono associazioni che si ritrovano, con intensità diverse, sia nei contesti clinici — reparti, comunità, ambulatori — sia nella popolazione generale. Il messaggio per il clinico è netto: di fronte a una dipendenza, o di fronte a un funzionamento borderline, vale la pena indagare attivamente anche l’altra dimensione, invece di trattarla come un’eventualità marginale.

Due diagnosi, un terreno comune

Ci si potrebbe chiedere se questa vicinanza fra le due diagnosi non sia, almeno in parte, un effetto prodotto dal modo stesso in cui le diagnosi vengono formulate. La ricerca, però, quando i dati vengono depurati dai criteri che le due diagnosi condividono, mette in evidenza come la co-occorrenza resti sostanziale. È un dato, questo, che dice qualcosa di importante: non stiamo osservando soltanto diagnosi che si accavallano, ma due condizioni che affondano le radici in un terreno comune.

Le radici condivise: disregolazione emotiva e impulsività

Che cosa collega, allora, disturbo borderline e dipendenze? Le teorie contemporanee convergono su due grandi fattori, entrambi centrali nel lavoro clinico: la disregolazione emotiva e l’impulsività. La disregolazione emotiva è iscritta nel cuore stesso del disturbo borderline — sentimenti cronici di vuoto, instabilità dell’umore, difficoltà a modulare la rabbia. Ma è anche uno degli elementi principali dei disturbi da uso di sostanze, soprattutto nelle fasi più avanzate, dominate dall’affettività negativa. In questa fase entra in gioco il meccanismo dell’automedicazione e la sostanza diventa un tentativo — a breve termine efficace, a lungo termine distruttivo — di regolare le emozioni negative attraverso un rinforzo negativo. Fronteggiare le emozioni negative è, non a caso, una delle principali motivazioni all’uso della sostanza.

L’impulsività, dal canto suo, è un tratto cardine del DBP e può condurre direttamente a condotte di abuso. Nelle prime fasi della dipendenza sembra inoltre esistere una vulnerabilità farmacologica: chi è più impulsivo tende a sperimentare una maggiore riduzione della tensione dopo l’assunzione della sostanza, e questo ne rinforza l’uso. Due leve, dunque, che spingono nella stessa direzione.

Che cosa suggeriscono gli studi sui gemelli

La convergenza non è soltanto descrittiva. Diversi studi sui gemelli indicano che DBP e disturbi da uso di sostanze possano condividere influenze genetiche, con correlazioni significative fra tratti borderline e uso di alcol, nicotina e cannabis. Un dato particolarmente interessante è che questa sovrapposizione genetica sembra passare, almeno in parte, attraverso tratti di personalità condivisi — in primo luogo il nevroticismo e l’instabilità affettiva.

Questo è un risultato che dà forza a una lettura dimensionale della psicopatologia. Anziché ragionare per categorie separate e rigide, possiamo pensare al DBP come a una variante disadattiva di tratti generali di personalità che descrivono anche la vulnerabilità alle dipendenze. Le due diagnosi, così, appaiono come espressioni diverse di un terreno comune.

Causa o conseguenza? Un circolo che si auto-mantiene

Una domanda sorge naturale: viene prima il disturbo borderline o la dipendenza? La revisione non consente una risposta definitiva — solo studi longitudinali potrebbero stabilire la direzione causale. Tuttavia, poiché le influenze genetiche, temperamentali e ambientali precoci precedono l’inizio dell’uso di sostanze, appare improbabile che il disturbo di personalità sia un semplice esito secondario della dipendenza.

Il modello più convincente è quello che vede l’uso di sostanze come un fattore che tende ad aggravare la sintomatologia borderline e che contribuisce alla sua cronicizzazione, mentre le difficoltà di regolazione alimentano a loro volta il ricorso alle sostanze. Un circolo che si auto-mantiene, in cui distress cronico, adattamenti neurobiologici dei sistemi di ricompensa e affettività negativa si rinforzano a vicenda. Riconoscerlo aiuta a non cadere nell’errore, ancora diffuso, di rimandare il lavoro sulla personalità a dopo la risoluzione della dipendenza — o viceversa.

Implicazioni cliniche: perché serve un trattamento integrato

Se le due condizioni condividono meccanismi e si alimentano reciprocamente, trattarle in compartimenti stagni rischia di essere inefficace. Gli stessi autori notano un dato che dovrebbe far riflettere: nei trattamenti psicologici per il DBP pochissimi studi controllati ne hanno valutato direttamente gli effetti sui problemi legati alle sostanze. È probabile che, per essere efficaci, questi interventi debbano essere modificati avendo come bersaglio principale anche i fattori che sostengono l’abuso nel contesto borderline.

Nella pratica questa esigenza si traduce in un lavoro che tiene insieme più livelli e più modelli, costruiti attorno alla singola persona:

• Schema Therapy — per lavorare sui mode e sugli schemi disadattivi precoci che alimentano tanto la disregolazione relazionale quanto il ricorso alla sostanza come modalità di coping, con particolare attenzione al limited reparenting nei traumi relazionali precoci;
• regolazione emotiva e interocettiva — cuore condiviso delle due condizioni: ampliare la finestra di tolleranza affettiva riduce la spinta all’automedicazione;
• EMDR e Psicoterapia Sensomotoria — per rielaborare le memorie traumatiche e i vissuti corporei che spesso costituiscono il terzo fattore condiviso alla radice sia del disturbo borderline sia della dipendenza;
• mindfulness e tecniche di decentramento — per interrompere gli automatismi impulsivi e creare uno spazio tra impulso e azione;
• ipnosi ericksoniana e training autogeno — per rafforzare le risorse di autoregolazione e il senso di padronanza sui propri stati interni.

Tre principi per la pratica clinica

Il primo principio è valutare sempre entrambe le dimensioni. Di fronte a una dipendenza conviene indagare il funzionamento di personalità, e di fronte a un quadro borderline conviene esplorare con cura il rapporto con l’alcol e le sostanze.

Il secondo principio è trattare il terreno condiviso, non solo i sintomi. Se disregolazione emotiva e impulsività sono i meccanismi comuni, sono anche i target più rilevanti. Lavorare su questi fattori trans-diagnostici — invece di inseguire due categorie separate — è spesso più produttivo che alternare protocolli scollegati.

Il terzo principio è l’integrazione dei livelli. I livelli cognitivo, emotivo, somatico e relazionale non sono compartimenti indipendenti, ma dimensioni interconnesse tra loro.

Conclusione

La frequenza con cui disturbo borderline e uso di sostanze si presentano insieme non è un mero fatto statistico: è il segno di radici condivise — genetiche, temperamentali, ambientali — che si esprimono in forme diverse e si rinforzano a vicenda. Riconoscere questa comorbilità significa smettere di trattarla come un ostacolo o una complicazione, e cominciare a leggerla come una chiave che indica dove intervenire.

La direzione è quella di un trattamento integrato e su misura, capace di tenere insieme il lavoro sulla regolazione emotiva, sull’impulsività e sui traumi che spesso stanno a monte di entrambe le sofferenze. Non due terapie parallele per due diagnosi, ma un unico percorso costruito attorno alla persona.

Riferimento bibliografico

Trull, T. J., Freeman, L. K., Vebares, T. J., Choate, A. M., Helle, A. C., & Wycoff, A. M. (2018). Borderline personality disorder and substance use disorders: an updated review. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 5:15.

Maurizio Rabuffi, Psicologo - Psicoterapeuta a Milano e Cologno Monzese

Psicologo - Psicoterapeuta a Milano e Cologno esperto nel trattamento del disturbo borderline e delle dipendenze.

Maurizio Rabuffi, Psicologo - Psicoterapeuta di Milano è un consulente professionista che aiuta le persone a migliorare la regolazione emotiva, ridurre i comportamenti impulsivi e costruire modalità più efficaci per affrontare la sofferenza. Grazie all'intervento da lui offerto nei suoi studi, alla conoscenza e all'esperienza maturata, i pazienti potranno sviluppare maggiore stabilità emotiva, consapevolezza e benessere psicologico. Lo Psicologo - Psicoterapeuta di Milano è iscritto all'Albo degli Psicologi della Lombardia (Sezione A, nr. 18441). Nel corso degli studi ha approfondito gli aspetti teorici e metodologici della Programmazione Neuro-Linguistica (PNL), dello Psicodramma Moreniano, della Mindfulness, dell'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), della Schema Therapy, dell'Emotionally Focused Couples Therapy, dell'Ipnosi Ericksoniana, dell'Ipnosi Regressiva, della Psicoterapia Sensomotoria e della Psicologia Aumentata.

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